| Vznik události: | 19.05.2008 04:48 |
| Popis události: | srážka vl aku Lv 72461 s osobním vlakem Os 5011 s následným vykolejením ( důsledek selhání návěstních a zabezpečovacích systémů) |
| Dráha, místo: | dráha celostátní, železniční stanice Moravany, 1. staniční k olej, km 291,625 |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, s. o. (vlastník dráhy) České dráhy, a. s. (provozovatel dráhy) České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 5011) ČD Cargo, a. s. (dopravce vlaku Lv 72461) |
| Následky: | 1 usmrcený (strojvedoucí vl aku Lv 72461) 4 lehce zranění (3 cestující a strojvedoucí vl aku Os 5011) celková škoda 12 643 092,- Kč |
| Bezprostřední příčina: | – ztráta šuntu kolejového obvodu 1K žst. Moravany vl akem Os 5011 – reakce staničního zabezpečovacího z ařízení ESA 11 na ne očekávanou změnu informace o volnosti 1. staniční koleje |
| Přispívající faktor: | nebyl Drážní inspekcí zjištěn. |
| Zásadní příčina: | – nezajištění ko mpatibility m ezi provozovanými h nacími drážními vozidly a kolejovými obvody v oblasti izolujících emisí – pískování – vnitřní logika staničního zabezpečovacího z ařízení E SA 1 1, konkrétně zpracování nové informace o volnosti k oleje obdržené připojením výstroje k olejového obvodu po ukončení vysílání kódu traťovou částí vlakového zabezpečovače |
| Příčina v systému bezpečnosti: | připuštění provozu drážních vozidel nekompatibilních s kolejovými obvody bez odpovídajících bezpečnostních opatření |
| Bezpečnostní doporučení: | 1) Všem provozovatelům staničních zabezpečovacích zařízení E SA 11 se doporučuje upravit tato zařízení tak, aby aktuální informaci o volnosti koleje obdrženou připojením výstroje kolejového obvodu po ukončení vysílání kódu vlakového zabezpečovače zpracovalo s přihlédnutím k dosavadní i nformaci o obsazení koleje způsobem zaručujícím bezpečnost. 2) Drážnímu úřadu se doporučuje vyžadovat provedení úpravy popsané v předchozím bodě u všech zařízení tohoto typu a případně typů odvozených, a to jak provozovaných, tak nově uváděných do provozu. 3) Novému provozovateli dráhy Správa železniční dopravní cesty, s. o. se doporučuje dovybavit modernizované hlavní trati systémem pro dálkové nouzové zastavení vlaků osobou řídící drážní dopravu. 4) Provozovatelům h nacích drážních vozidel řady 163 a řad příbuzných se doporučuje upravit signalizaci pískování tak, aby signalizovala skutečný stav, tj. probíhající pískování, bez ohledu na to, zda jde o pískování vyžádané či samovolné (vlivem závady). 5) Drážnímu úřadu se doporučuje požadovat, aby nově schvalovaná hnací drážní vozidla vybavená pískovacím zařízením měla signalizaci pískování vyhovující předchozímu bodu. 6) Provozovatelům h nacích drážních vozidel řady 163 a řad příbuzných se doporučuje mít v technologických postupech pr o údržbu zapracován úkon údržby (demontáž, prohlídka a ú držba) kaskádních ventilů pískovačů. 7) Drážnímu úřadu se doporučuje archivovat dokumentaci schvalovaných komponent, zařízení a celků tak, aby byla k dispozici pro potřeby šetření mimořádných událostí a další účely. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |