| Vznik události: | 03.03.2021 07:18 |
| Popis události: | lom jazyka výhybky č. 12, vykolejení a samovolné nakolejení vlaku Os 4817 a jeho následná nezajištěná jízda na jinou kolej. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, Brno-Horní Heršpice – Jihlava, železniční stanice Náměšť nad Oslavou, výhybka č. 12 v km 30,045 (místo lomu jazyka) a v km 30,044 (bod „0“). Místo nezajištěné jízdy vlaku Os 4817 se nacházelo směrem od výhybky č. 12 do místa zastavení před výpravní budovou na 3. staniční koleji. |
| Zúčastněni: | Správa železnic, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 4817). |
| Následky: | bez újmy na zdraví osob; celková škoda 120 976 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | lom levého jazyka výhybky č. 12 vlivem únavové trhliny, vzniklé povrchovým poškozením jazyka, a jízda vlaku Os 4817 přes tuto výhybku, nacházející se díky lomu jazyka v technickém stavu, který nezajistil bezpečné vedení vlaku zamýšleným směrem. |
| Přispívající faktor: | • technologická nekázeň – vložení a namontování jazyka s povrchovým poškozením na spodní straně paty do výhybky č. 12; • nemožnost zjištění únavové trhliny prohlídkami prováděnými podle postupů provozovatele dráhy; • dlouhodobé cyklické zatěžování jazyka intenzivním železničním provozem. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: v rámci své činnosti jako národního bezpečnostního orgánu přijetí opatření, které zajistí u provozovatelů drah železničních: 1. u jazyků, které se do nových nebo provozovaných výhybek montují samostatně jako nový nebo užitý náhradní díl, zajistit před jejich vlastní instalací očištění a provedení pečlivé kontroly jejich povrchu pohledem, a to ze všech stran včetně spodní strany paty, aby se zabránilo možnosti montáže povrchově poškozeného jazyka do nové nebo provozované výhybky; 2. vzhledem k zjištěnému vlivu provozních vůlí dosedání jazyků na kluzné stoličky, doléhání stojiny jazyků k jazykovým opěrkám a doléhání hlav přilehlých jazyků k opornicím na velikost dynamického zatěžování jazyků, zavedení v rámci kontrolní činnosti na výhybkách v dopravních kolejích s vysokým provozním zatížením a/nebo pojížděných vysokými rychlostmi vykonávání pravidelných kontrol těchto vůlí měřením hodnot, nebo zavedení pravidelného zjišťování velikosti dynamického namáhání jazyků moderními diagnostickými metodami se stanovením příslušných mezí, které zajistí odhalení překročených předepsaných mezí uvedených vůlí. Současně s tím prokazatelnou evidenci změřených hodnot, včasné odstraňování zjištěných závad a udržování hodnot uvedených vůlí v předepsaných mezích. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |