| Vznik události: | 21.04.2011 12:24 |
| Popis události: | těžká újma na zdraví s následkem smrti cestujícího, vzniklá při rozjezdu tramvajového vlaku linky č. 17, kurz 102, ze zastávky Tylova |
| Dráha, místo: | dráha tramvajová, zastávka Tylova |
| Zúčastněni: | Dopravní podnik Ostrava, a. s. (provozovatel dráhy a dopravce tramvajového vlaku linky č. 17, kurz 102) |
| Následky: | 1 usmrcený (cestující) vznik hmotné škody nebyl zjištěn |
| Bezprostřední příčina: | uvedení tramvajového vlaku linky č. 17, kurz 102, zaměstnancem dopravce do pohybu s cestujícím, přivřeným křídly 1. dveří řízeného drážního vozidla – motorového tramvajového vozu předmětného tramvajového vlaku. |
| Zásadní příčina: | nepřesvědčení se zaměstnancem dopravce o situaci podél tramvajového vlaku linky č. 17, kurz 102, před odjezdem ze zastávky Tylova a nezjištění cestujícího přivřeného křídly 1. dveří řízeného drážního vozidla – motorového tramvajového vozu předmětného tramvajového vlaku. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | 1. provozovateli drážní dopravy Dopravní podnik Ostrava, a. s., vybavit drážní vozidla, motorové a vlečné tramvajové vozy všech typů, určená k přepravě cestujících, technickým zařízením zajišťujícím dodržení minimální doby 3 sekund trvání zvukové výstrahy a optické výzvy (návěst „Nevystupujte – nenastupujte“) před zavíráním dveří pro ukončení výstupu a nástupu cestujících a to tak, aby se dveřní křídla dala do pohybu až po uplynutí doby trvání zvukové výstrahy a optické výzvy (návěst „Nevystupujte – nenastupujte“); 2. provozovateli drážní dopravy Dopravní podnik Ostrava, a. s., stanovit jednotnými technologickými postupy pravidla zajištění účelné a efektivní kontroly bezpečnosti při provozování drážní dopravy, tj. určení zaměření, rozsahu a četnosti prováděných kontrol, vč. stanovení odpovědnosti zaměstnanců a vedoucích zaměstnanců za provedení kontroly a průběžného vedení dokumentace o všech provedených kontrolách; 3. Drážnímu úřadu přijetí vlastního opatření, směřujícího k zajištění realizace výše uvedeného bezpečnostního doporučení, obsaženého v bodě 1 bezpečnostního doporučení, i u jiných dopravců na dráhách tramvajových v České republice. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |