EN Česky

Vznik události: 1. 12. 2014, 8.44 h.
Popis události: vykolejení patnáctého vozu vlaku Pn 67891 jedním podvozkem
Dráha, místo: dráha celostátní, mezi železničními stanicemi Pačejov a Horažďovice předměstí, 1. traťová kolej, km 292,845.
Zúčastněni: Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy);  
ČD Cargo, a. s. (dopravce vlaku Pn 67891).
Následky: bez zranění;
celková škoda 12 184 150 .
Bezprostřední příčina: technická závada na voze č. 81 54 6681 916-7 řady Falls – zadření vnitřního ložiska přední nápravy podvozku „a“, následné ukroucení čepu nápravy a destrukce ložiskové skříně.
Přispívající faktor:

nefunkčnost indikátoru horkoběžnosti umístěného v km 322,497 trati České Budějovice – Plzeň hl. n. (30 km před místem vzniku MU).

Přispívající faktory ve vztahu k výši vzniklé škody:
výpravčí žst. Pačejov a žst. Horažďovice předměstí, ačkoliv jim byla oznámena závada na vlaku bezprostředně ohrožující bezpečnost drážní dopravy a měli k dispozici odpovídající technické prostředky (systém TRS), neoznámili vznik této závady strojvedoucímu vlaku;
výpravčí žst. Pačejov a žst. Horažďovice předměstí, ačkoliv jim byla oznámena závada na vlaku bezprostředně ohrožující bezpečnost drážní dopravy a měli k dispozici odpovídající technické prostředky (systém TRS, funkcionalita „Generální stop“), neučinili opatření k tomu, aby byl vlak co nejdříve zastaven.

Zásadní příčina:

nedostatečné mazání vnitřního ložiska (PLC 410-13) přední nápravy podvozku „a“ vozu řady Falls č. 81 54 6681 916-7.

Systémová příčina: změna v systému provádění plánovaných oprav TDV dopravce ČD Cargo, a. s., s účinností od 1. 1. 2014 (změna č. 1 vnitřního předpisu Směrnice KVs5-B-2010), v důsledku které došlo k prodloužení kilometrických proběhů TDV mezi revizními opravami a tím ke snížení četnosti provádění plánované údržby vozů.
Bezpečnostní doporučení:

Provozovateli dráhy Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci:
urychlit instalaci nových diagnostických zařízení závad na jedoucích kolejových vozidlech v rozsahu podle Směrnice č. 36 Koncepce diagnostiky závad jedoucích železničních kolejových vozidel, č. j. 40334/07-OP, schváleno generálním ředitelem SŽDC dne 18. 4. 2008, účinnost od 1. 5. 2008. Přednostně umísťovat tato
diagnostická zařízení na tratích vybavených DOZ;
upravit znění článků č. 3773 a 3774 svého vnitřního předpisu SŽDC D1 (případně doplnit předpis dalšími články) tak, aby byly jednoznačně stanoveny technologické postupy osob podílejících se na řízení drážní dopravy při zjištění závady na vlaku bezprostředně ohrožující provozování dráhy a drážní dopravy.
Dopravci ČD Cargo, a. s.:
přistavit všechna TDV, která jsou opatřena ložiskovými skříněmi typu 59V a jejichž skutečný kilometrický proběh od poslední revizní opravy (REV) je větší než 130.000 km, k provedení revizní opravy (REV) nebo neplánované opravy, při které budou ložiskové skříně sejmuty z náprav, ložiska demontována, zkontrolována
a namazána a ložisková skříň bude naplněna novým mazivem;
zavést v rámci svého systému zajišťování bezpečnosti systém posuzování stavu ložisek DV vzhledem k jejich předpokládané životnosti, dále evidenci nápravových ložisek tak, aby bylo dohledatelné, kdy byla na ložiskách prováděna jejich kontrola, údržba, oprava, mazání apod.;

přehodnotit systém provádění plánovaných oprav TDV účinný od 1. 1. 2014 tak, aby nebyly prodlužovány kilometrické proběhy drážních vozidel vzhledem k přijatému systému zajišťování bezpečnosti.

Závěrečná zpráva: Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost

 

'