Postřelmov

Vznik události:	31. 8. 2013, 14.18.36 h.
Popis události:	nedovolená jízda vlaku R 1234 za hlavní (odjezdové) návěstidlo S1 zakazující jízdu vlaku v železniční stanici Postřelmov s jeho následnou jízdou do řádně postavené jízdní (vlakové) cesty protijedoucího vlaku Os 3714. Touto nedovolenou jízdou vlaku R 1234 byla násilně přestavena výhybka č. 1 a uskutečněna jízda přes železniční přejezd P 6655, který činností světelného přejezdového zabezpečovacího zařízení včas nevaroval uživatele pozemní komunikace, že se k železničnímu přejezdu blíží vlak.
Dráha, místo:	dráha železniční, kategorie celostátní, Zábřeh na Moravě – Bludov (trať 311B), železniční stanice Postřelmov, hlavní (odjezdové) návěstidlo S1, km 4,681.
Zúčastněni:	Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku R 1234 a Os 3714).
Následky:	Celková škoda 0 Kč.
Bezprostřední příčina:	nerespektování návěsti „Stůj” hlavního (odjezdového) návěstidla S1 železniční stanice Postřelmov osobou řídící drážní vozidlo vlaku R 1234.
Přispívající faktor:	absence technických prostředků zabezpečení, které by při pochybení (omylu nebo selhání) strojvedoucího aktivním zásahem do řízení vlaku zabránily nedovolené jízdě vlaku za hlavní návěstidlo, které zakazuje jízdu vlaku.
Zásadní příčina:	•nevědomé pochybení, omyl osoby řídící drážní vozidlo vlaku R 1234, které se projevilo: ◦ nedovoleným uvedením tohoto vlaku do pohybu, aniž by se osoba řídící drážní vozidlo pohledem přesvědčila, zda hlavní (odjezdové) návěstidlo S1 železniční stanice Postřelmov dovoluje jízdu vlaku; ◦ upřednostněním manipulace s vozidlovou radiostanicí a sledováním údajů v sešitovém jízdním řádu před pozorováním tratě a návěstí před hnacím drážním vozidlem a jednáním podle zjištěných skutečností.
Systémová příčina:	• nepřijetí odpovídajících vlastních opatření provozovatelem dráhy a dopravcem k předcházení mimořádným událostem na základě přihlédnutí k vyhodnocení příčin a okolností vzniku dříve udaných podobných mimořádných událostí, zjištěné odpovědnosti, popřípadě na základě bezpečnostních doporučení Drážní inspekce č. j.: 6- 538/2009/DI-1, ze dne 18. 3. 2010, č. j.: 571/2012/DI, ze dne 31. 7. 2012, č. j.: 741/2012/DI, ze dne 25. 9. 2012 a č. j.: 446/2013/DI, ze dne 13. 5. 2013; • snížení úrovně bezpečnosti drážní dopravy v železniční stanici Postřelmov od 15. 3. 2012, provozovatelem dráhy zavedením uskutečňování výpravy vlaků s přepravou cestujících, které stojí pravidelně nebo mimořádně v prostoru určeném pro výstup a nástup cestujících, návěstí hlavního (odjezdového) návěstidla, dovolující jízdu vlaku, odstraněním bezpečnostní pojistky, výpravčího, která nebyla adekvátně nahrazena, přestože na rizika s tím spojená byl Drážní inspekcí provozovatel dráhy opakovaně upozorněn na základě výsledků šetření předchozích mimořádných událostí.
Bezpečnostní doporučení:	Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci • na dráhách celostátních, tvořících konvenční systém Evropského železničního systému urychlit práce na zavedení evropského vlakového zabezpečovače ETCS do provozu. Pro ostatní dráhy celostátní a regionální zpracovat plán a harmonogram postupného zavádění evropského vlakového zabezpečovače ETCS do provozu; • na dráhách, kde se neplánuje zavedení evropského vlakového zabezpečovače ETCS, instalovat technické zařízení pro nouzové zastavení vlaků, jejichž bezpečnost je ohrožena, jenž bude automaticky aktivováno nedovolenou jízdou drážního vozidla za hlavní návěstidlo; • ve stanicích trvale obsazených výpravčím, který řídí a organizuje drážní dopravu v obvodu vlastní železniční stanice a přilehlých mezistaničních úsecích, neprovádět výpravu vlaku s přepravou cestujících, který stojí (pravidelně nebo mimořádně) v prostoru určeném k výstup a nástup cestujících, postavením hlavního návěstidla na návěst dovolující jízdu vlaku, včetně přivolávací návěsti; • do doby plnohodnotné náhrady bezpečnostní pojistky, výpravčího při výpravě vlaku, dále nerozšiřovat počet stanic, ve kterých je výprava vlaku s přepravou cestujících, který stojí pravidelně nebo mimořádně v prostoru nástupiště, uskutečňována návěstí hlavního návěstidla, dovolující jízdu vlaku. Dopravci České dráhy, a. s. • urychlit práce na zavedení a vybavení drážních vozidel mobilní částí evropského vlakového zabezpečovače ETCS tak, aby při uvedení systému na příslušné trati do provozu mohla provozovaná drážní vozidla plně využívat všech funkcionalit tohoto zabezpečovače; • upravit jednotné technologické postupy před uvedením vlaku s přepravou cestujících do pohybu, který stojí v prostoru nástupiště ve stanici, kde je dovolena výprava vlaku postavením hlavního návěstidla na návěst dovolující jízdu vlaku, včetně přivolávací návěsti, tak, aby zahájení postupu před uvedením vlaku do pohybu vždy inicioval strojvedoucí vedoucího drážního vozidla, a to návěstí „Výzva k pohotovosti“ danou ústně, návěstní pomůckou nebo technickým zařízením, se zapracováním významného podílu vedoucího obsluhy vlaku na ověření postavení hlavního návěstidla na návěst dovolující jízdu. Drážnímu úřadu přijetí vlastního opatření, směřujícího k zajištění realizace výše uvedeného bezpečnostního doporučení i u jiných provozovatelů drah a dopravců v České republice.
Závěrečná zpráva:	Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost