| Vznik události: | 27. 11. 2019, 20:05 h. |
| Popis události: | nedovolená jízda vlaku Pn 57506 za úroveň hlavního (odjezdového) návěstidla S0a s návěstí „Stůj“, následné násilné přestavení (rozřez) výhybky č. 6 a vjetí do vlakové cesty postavené pro vlak Ex 285. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, Kolín – Praha-Libeň, železniční stanice Praha-Běchovice, staniční kolej č. 0a, hlavní (odjezdové) návěstidlo S0a v km 394,592. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); ČD Cargo, a. s. (dopravce vlaku Pn 57506); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Ex 285). |
| Následky: | bez újmy na zdraví osob; celková škoda 310 855 Kč. *) *) Výše škody ke dni zpracování ZZ nebyla konečná. |
| Bezprostřední příčina: | nerespektování návěsti „Stůj“, návěstěné hlavním (odjezdovým) návěstidlem S0a železniční stanice Praha-Běchovice osobou řídící hnací drážní vozidlo vlaku Pn 57506. |
| Přispívající faktor: | absence technických prostředků zabezpečení, které by při pochybení (omylu nebo selhání) osoby řídící hnací drážní vozidlo aktivním zásahem do řízení vlaku zabránily nedovolené jízdě vlaku za hlavní návěstidlo, které zakazuje jeho jízdu. |
| Zásadní příčina: | • nevědomé pochybení, omyl osoby řídící hnací drážní vozidlo vlaku Pn 57506, a to při sledování návěstí hlavních návěstidel v železniční stanici Praha-Běchovice, jež se za tmy projevilo záměnou hlavního (odjezdového) návěstidla S1a, které návěstilo návěst „Rychlost 100 km/h a volno“, za hlavní (odjezdové) návěstidlo S0a, které návěstilo návěst „Stůj“; • upřednostnění činnosti související s obsluhou hnacího drážního vozidla před sledováním tratě a před sledováním činnosti návěstního opakovače osobou řídící hnací drážní vozidlo. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Ministerstvu dopravy ve spolupráci s Drážním úřadem: • iniciovat změnu a doplnění obsahu bodu 1.7 přílohy 3 k vyhlášce č. 16/2012 Sb., a to o informování o relevantních mimořádných událostech, ke kterým došlo na vymezené dráze nebo její části (přičemž je důležité nevztahovat je pouze k jednomu dopravci, ale ke všem vzniklým mimořádným událostem na dané dráze). |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |