| Vznik události: | 28. 3. 2014, 12:20 h. |
| Popis události: | nedovolená jízda vlaku Os 8830 za úroveň odjezdového návěstidla S11a zakazující jízdu vlaku v železniční stanici Praha hl. n. (důsledek selhání lidského faktoru). |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, Ústí nad Labem-Střekov –Děčín východ, mezi žst. Velké Březno a Ústí nad Labem-Střekov, traťová kolej č. 1, železniční přejezd P2969 v km 434,211. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 8830). |
| Následky: | bez zranění; celková škoda 15 455 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | nerespektování návěsti „Stůj“ hlavního odjezdového návěstidla S11a železniční stanice Praha hlavní nádraží osobou řídící drážní vozidlo vlaku Os 8830. |
| Přispívající faktor: | absence technických prostředků zabezpečení v žst. Praha hlavní nádraží, které by při pochybení (omylu nebo selhání) strojvedoucího aktivním zásahem do řízení vlaku zabránily nedovolené jízdě vlaku za hlavní návěstidlo, které zakazuje jízdu vlaku. |
| Zásadní příčina: |
• nedodržení technologických postupů provozovatele dráhy stanovených pro odjezd vlaků z dopravny osobou řídící drážní vozidlo vlaku Os 8830 nedovoleným uvedením tohoto vlaku do pohybu, aniž by se osoba řídící drážní vozidlo pohledem přesvědčila, zda hlavní odjezdové návěstidlo S11a žst. Praha hlavní nádraží dovoluje jízdu vlaku. |
| Systémová příčina: | nahrazení výpravy vlaků návěstí „Odjezd“ danou výpravčím u vlaků s přepravou cestujících, které stojí pravidelně nebo mimořádně v prostoru určeném pro výstup a nástup cestujících v žst. Praha hlavní nádraží, výpravou návěstí hlavního návěstidla dovolující jízdu vlaků, a tím odstranění bezpečnostní pojistky (výpravčího), která minimalizovala riziko odjezdu vlaku bez výpravy při selhání lidského faktoru, tj. strojvedoucího, bez jejího nahrazení technickým nebo organizačním řešením přesto, že na rizika s touto změnou spojená byl provozovatel dráhy opakovaně na základě výsledků šetření předchozích mimořádných událostí upozorněn Drážní inspekcí. |
| Bezpečnostní doporučení: | Ministerstvu dopravy v součinnosti s Drážním úřadem: • upravit pravidla pro provozování dráhy tak, aby technologický postup výpravy vlaků s přepravou cestujících, které stojí pravidelně nebo mimořádně v prostoru určeném pro výstup a nástup cestujících, návěstí hlavního (odjezdového) návěstidla dovolujícího jízdu vlaku, byl provozovateli dráhy používán pouze v případech, kdy bude vázán na další bezpečnostní pojistku, ať již technického nebo organizačního řešení, která by minimalizovala riziko nedovoleného odjezdu vlaku bez výpravy při selhání lidského faktoru, tj. strojvedoucího. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |