EN Česky

Vznik události: 13. 11. 2014, 23:05 h.
Popis události: vykolejení posledního taženého drážního vozidla vlaku Nex 48305.
Dráha, místo: dráha celostátní, Brno hl. n. Kutná Hora hl. n., záhlaví 1. traťové koleje v železniční stanici Přibyslav, v km 103,866.
Zúčastněni:

Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy);  

ČD Cargo, a. s. (dopravce vlaku Nex 48305).

Následky: celková škoda 4 681 498 .
Bezprostřední příčina: jízda drážního vozidla po koleji se silně zbahnělým a neúnosným štěrkovým ložem, kdy při jejím zatížení došlo k překročení mezních provozních odchylek parametrů geometrické polohy koleje.
Přispívající faktor: nesprávná reakce výpravčího železniční stanice Přibyslav, který i přes zjištění, že ve vlaku jede vykolejené drážní vozidlo, nepoužil okamžitě k jeho zastavení funkci „Generální stop“.
Zásadní příčina:

nezajištění dostatečné únosnosti pražcového podloží v místech dlouhodobě znečištěného a zcela zbahnělého kolejového lože;

nezajištění odpovídající a dostatečné kvality kontrol a údržby dráhy v místě vzniku mimořádné události.

 

Systémová příčina: dlouhodobé neřešení rozvoje uvedené závady zapříčiněné selháním kontrolního systému v systému zajišťování bezpečnosti provozovatele dráhy, kdy nesprávným výkonem kontrolní činnosti na úrovni provozních i výkonných jednotek nebyl opakovanými kontrolami na různých stupních včas odhalen závažný zdroj ohrožení dráhy, což umožnilo jeho rozvoj do takové míry, že docházelo opakovaně k ohrožování bezpečnosti drážní dopravy.
Bezpečnostní doporučení:

1) provozovateli dráhy Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci:
vypracovat osnovy a konat pravidelná školení speciálně zaměřená na řešení situací při zjištění vzniku mimořádné události nebo skutečností hrozících jejím vznikem;
průběžně pracovat s tištěnými výstupy z kontinuálních měření geometrické polohy koleje – zpětně sledovat a vyhodnocovat opakování nebo rozvoj vad na stejných místech v koleji;
při zjištění překročení provozních odchylek geometrické polohy koleje ve stupních IL vždy jednoznačně stanovovat termíny odstranění těchto vad (včas předejít vzniku a překročení mezních provozních odchylek vad stupně IAL);
stanovit technologické postupy a bezpečnostní podmínky pro měření koleje pod zatížením a měřit kolej pod zatížením drážním vozidlem vždy při šetření mimořádné události s podezřením na příčinnou souvislost se stavem geometrické polohy koleje.

2) Drážnímu úřadu :
přijetí vlastního opatření směřujícího k realizaci výše uvedených bezpečnostních doporučení dle bodu 1) i u ostatních provozovatelů drah železničních v České republice;
přijetí vlastního opatření směřujícího k realizaci následujícího bezpečnostního doporučení u všech dopravců a držitelů nákladních drážních vozidel na dráhách železničních v České republice:
postupně vystrojit všechna tažená drážní vozidla pneumatickými detektory vykolejení, primárně ta, která jsou určena k přepravě osob a nebezpečných nákladů (RID).

Závěrečná zpráva: Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost

 

'