Vznik události: | 13. 11. 2014, 23:05 h. |
Popis události: | vykolejení posledního taženého drážního vozidla vlaku Nex 48305. |
Dráha, místo: | dráha celostátní, Brno hl. n. – Kutná Hora hl. n., záhlaví 1. traťové koleje v železniční stanici Přibyslav, v km 103,866. |
Zúčastněni: |
Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); ČD Cargo, a. s. (dopravce vlaku Nex 48305). |
Následky: | celková škoda 4 681 498 Kč. |
Bezprostřední příčina: | jízda drážního vozidla po koleji se silně zbahnělým a neúnosným štěrkovým ložem, kdy při jejím zatížení došlo k překročení mezních provozních odchylek parametrů geometrické polohy koleje. |
Přispívající faktor: | nesprávná reakce výpravčího železniční stanice Přibyslav, který i přes zjištění, že ve vlaku jede vykolejené drážní vozidlo, nepoužil okamžitě k jeho zastavení funkci „Generální stop“. |
Zásadní příčina: |
•nezajištění dostatečné únosnosti pražcového podloží v místech dlouhodobě znečištěného a zcela zbahnělého kolejového lože; • nezajištění odpovídající a dostatečné kvality kontrol a údržby dráhy v místě vzniku mimořádné události.
|
Systémová příčina: | dlouhodobé neřešení rozvoje uvedené závady zapříčiněné selháním kontrolního systému v systému zajišťování bezpečnosti provozovatele dráhy, kdy nesprávným výkonem kontrolní činnosti na úrovni provozních i výkonných jednotek nebyl opakovanými kontrolami na různých stupních včas odhalen závažný zdroj ohrožení dráhy, což umožnilo jeho rozvoj do takové míry, že docházelo opakovaně k ohrožování bezpečnosti drážní dopravy. |
Bezpečnostní doporučení: |
1) provozovateli dráhy Správě železniční dopravní cesty, státní organizaci: 2) Drážnímu úřadu : |
Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |