| Vznik události: | 6.5.2021 12:35 |
| Popis události: | nedovolená jízda vlaku Nex 47342 za odjezdové návěstidlo L1 s návěstí Stůj a jeho vjetí do postavené vlakové cesty pro protijedoucí vlak Os 9629. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, železniční stanice Roztoky u Prahy, odjezdové návěstidlo L1 v km 421,938. |
| Zúčastněni: | Správa železnic, státní organizace (provozovatel dráhy); PKP CARGO INTERNATIONAL a. s. (dopravce vlaku Nex 47342); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 9629). |
| Následky: | bez újmy na zdraví osob; bez hmotné škody. |
| Bezprostřední příčina: | nerespektování návěsti Stůj odjezdového návěstidla L1 železniční stanice Roztoky u Prahy strojvedoucím vlaku Nex 47342 z důvodu jeho nepozornosti a soustředění se na jízdu beznapěťovým úsekem namísto sledování návěsti odjezdového návěstidla. |
| Přispívající faktor: | nebyl Drážní inspekcí zjištěn. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: • zajistit u provozovatelů drah železničních, kategorie celostátní a regionální, v rámci pravidelného školení osob řídících drážní dopravu vytvoření a zavedení systému praktického školení, kdy při simulovaném řízení drážní dopravy budou navozovány krizové situace, bude vyžadováno jejich neprodlené a správné vyhodnocení a na jeho základě následně odpovídající (provozovatelem dráhy stanovená) reakce na bezprostřední ohrožení bezpečného provozování drážní dopravy pro odvrácení vzniku MU nebo snížení jejich následků; • zajistit u všech v úvahu připadajících staničních zabezpečovacích zařízení přehodnocení analýzy hazardních stavů vyplývajících z rozhraní mezi zařízením a jeho obsluhou a následně zvážit doplnění požadavku na grafickou indikaci obsazení výhybkového kolejového úseku probarvením té větve výhybky, která byla skutečně obsazena, a to minimálně v případech, kdy je výhybkový úsek přímo za návěstidlem a nedovolená jízda za úroveň tohoto návěstidla není zcela konkrétně indikována jinou funkcí staničního zabezpečovacího zařízení. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |