| Vznik události: | 12.9.2011 7:53 |
| Popis události: | při jízdě sunutého posunového dílu došlo k vykolejení prvních dvou DV přes výkolejku v poloze na kolejnici, pojížděnou proti směru určenému k její funkci, a k následnému pádu člena ONV, jedoucího na zadní stupačce prvního sunutého DV, pod druhé vykolejené DV. |
| Dráha, místo: | dráha celostátní, jednokolejná trať 507A Havlíčkův Brod – Pardubice-Rosice nad Labem, žst. Slatiňany, manipulační kolej č. 7, výkolejka Vk3 v km 76,356. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); ČD Cargo, a. s. (provozovatel drážní dopravy). |
| Následky: | 1 usmrcený (člen obsluhy nákladních vlaků); celková škoda 32.093 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | udělení souhlasu k posunu bez předchozího správného postavení posunové cesty. |
| Přispívající faktor: | příliš vysoký travní porost v prostoru výkolejky a jejím nejbližším okolí, který ztěžoval zaměstnancům zúčastněným na posunu zjistit, že výkolejka v poloze na kolejnici tvoří překážku v postavené posunové cestě. |
| Zásadní příčina: | pochybení lidského faktoru – výpravčí žst. Žďárec u Skutče. Pochybení se projevilo špatným vyhodnocením nastalé situace a nesprávným rozhodnutím o způsobu stavění posunové cesty a také přehlédnutím skutečnosti, že je posunová cesta nesprávně postavena. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Provozovateli dráhy, SŽDC, státní organizace, se doporučuje: uvést ve vnitřním předpisu provozovatele SŽDC (ČD) D2 „Předpis pro organizování a provozování drážní dopravy“ do souladu znění článků týkajících se problematiky posunu tak, aby byla jasná vzájemná návaznost a propojenost povinností, které vyplývají pro zaměstnance řídícího posun a posunovače při posunu a posunu sunutím v případech, kdy jim je udělen souhlas k posunu výhybkářem, aby nemohlo docházet k jejich odlišným interpretacím. Drážnímu úřadu se doporučuje: přijetí vlastního opatření, směřujícího k zajištění realizace výše uvedeného bezpečnostního doporučení i u ostatních provozovatelů drah a vleček v České republice. Ministerstvu dopravy se doporučuje: stanovit v právních předpisech rozsáhlejší a konkrétnější základní pravidla, týkající se problematiky posunu a posunu sunutím, a to v zájmu sjednocení důležitých povinností při posunu, a tím přispět ke zvýšení bezpečnosti při posunu u všech provozovatelů drah a drážní dopravy. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |