| Vznik události: | 01.07.2009 12:20 |
| Popis události: | vykolejení drážního vozidla přední nápravou za jízdy vlaku Pn 1.nsl 66803 v km 155,675 na 1. traťové koleji. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie celostátní, trať 519A Benešov u Prahy – Praha -Vršovice osobní nádraží, 1. traťová kolej, km 155,675, mezi železničními stanicemi (dále též žst.) Strančice a Senohraby. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (dále též provozovatel dráhy nebo SŽDC). Elektrizace železnic Praha, a. s. (dále též dopravce nebo EŽ Praha, a. s.). |
| Následky: | vykolejení drážního vozidla řady Uacs číslo 84 54 9323 978-2 v majetku dopravce, na tomto drážním vozidle nevznikla žádná škoda. Rovněž provozovatel dráhy nevykázal žádnou škodu. Celková škoda vyčíslená provozovatelem dráhy a dopravcem činí 0 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | Změna směrové a výškové polohy koleje pod druhým taženým DV v důsledku součinnosti jízdy vlaku a deformace železničního spodku a svršku stavební činností. |
| Přispívající faktor: | nebyl Drážní inspekcí zjištěn. |
| Zásadní příčina: | Narušení železničního spodku a svršku odtěžením části náspu na základovou spáru při nedostatečném ukotvení 1. traťové koleje z důvodu nedodržení technologického postupu beranění. |
| Systémová příčina: | Nezařazení Stavebních správ provozovatelem dráhy do rozpisu útvarů a organizačních jednotek které mají za povinnost řídit zajišťování jeho systému bezpečnosti, a to i přesto, že tyto organizační jednotky provádí činnost technického dozoru na stavbách dráhy, které dle zákona č. 266/1994 Sb. musí splňovat technické podmínky a požadavky bezpečnosti provozování dráhy a drážní dopravy. Důsledkem toho bylo nerozpracování systému bezpečnosti provozovatele dráhy do konkrétních podmínek organizační jednotky Stavební správy Praha, a tím: a) nepřenesení stanovených bezpečnostních cílů a souvisejících úkolů na jednotlivé zaměstnance této organizační složky, v daném případě zejména povinnosti posuzovat a vyhodnocovat rizika zjištěných nedostatků a závad na stavbách dráhy a na dráze ve vztahu k bezpečnému provozování dráhy a drážní dopravy; b) nezpracování technologického postupu pro přijetí bezprostředního opatření ve smyslu zákona č. 266/1994 Sb. a vztažných vyhlášek v případě, kdy zaměstnanec provádějící technický dozor investora během dozoru na stavbách dráhy nebo na dráze zjistí činnost nebo hrubé porušení technologické kázně ohrožující bezpečnost provozování dráhy nebo drážní dopravy. |
| Bezpečnostní doporučení: | – začlenit organizační jednotky Stavební správy mezi útvary a organizační jednotky, které mají za povinnost řídit zajišťování „Systému zajišťování bezpečnosti provozování dráhy a organizování drážní dopravy na dráze celostátní a dráhách regionálních“ provozovatele dráhy; – stanovit platnost přijatého opatření čj.: 8573/10-SSPHA ze dne 2. 8. 2010 rovněž Stavebním správám Plzeň a Olomouc. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |