| Vznik události: | 28.06.2010 16:47 |
| Popis události: | vykolejení vlaku Os 2316 |
| Dráha, místo: | dráha celostátní; trať 527A Praha-Bubeneč – Děčín hl. n.; kolejová spojka mezi výhybkami č. 103 a č. 105; km 514,908; žst. Ústí nad Labem hl. n. – obvod jih |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace – provozovatel dráhy České dráhy, a. s. – dopravce vlaku Os 2316 |
| Následky: | 1 osoba usmrcena (strojvedoucí vlaku Os 2316) 9x újma na zdraví (vlakvedoucí a cestující vlaku Os 2316) celková škoda 70 914 339 Kč |
| Bezprostřední příčina: | vjezd osobního vlaku na kolejovou spojku mezi výhybkami č. 103 a č. 105 rychlostí o 67 km.h-1 vyšší, než byla v tomto úseku nejvyšší dovolená rychlost |
| Přispívající faktor: | nebyl Drážní inspekcí zjištěn. |
| Zásadní příčina: | zásadní příčinou vzniku MU bylo nesplnění povinnosti dopravce řídit se pokynem provozovatele dráhy dávaným osobě řídící vlak Os 2316 na vjezdovém návěstidle 2L návěstí „Rychlost 40 km.h-1 a očekávejte 40 km.h-1“ doplněnou indikátorovou tabulkou s číslicí „5“, a to za přispění následujících faktorů: ● osoba řídící vlak Os 2316 nebyla zdravotně způsobilá k řízení drážních vozidel ve smyslu vyhlášky č. 101/1995 Sb., i když dopravci vydala lékařka posuzující zdravotní způsobilost předmětné osoby v době před vznikem MU posudek o zdravotní způsobilosti se závěrem: zdravotně způsobilý k navrhované činnosti. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážní inspekce doporučuje na základě výsledku šetření příčin a okolností vzniku MU dopravci a provozovateli dráhy: ● vlastním opatřením zabránit dalšímu posuzování zdravotní způsobilosti fyzických osob řídících drážní vozidlo a uchazečů o vydání způsobilosti k řízení drážního vozidla a fyzických osob provádějících ostatní činnosti při provozování dráhy a drážní dopravy a uchazeče o výkon těchto činností ve smyslu § 1 odst. 2 vyhlášky č. 101/1995 Sb., posuzující lékařkou, která vydala posudek o zdravotní způsobilosti k práci strojvedoucímu vlaku Os 2316; ● zajistit mimořádné prohlídky k přezkoušení zdravotní způsobilosti osob přicházejících v úvahu dle výše uvedeného odstavce s dosud platnými posudky o zdravotní způsobilosti, vydanými touto posuzující lékařkou ve smyslu § 1 odst. 2 vyhlášky č. 101/1995 Sb.; ● pokud bude při výše uvedených mimořádných prohlídkách k přezkoušení zdravotní způsobilosti zjištěn případ nesprávného postupu posuzující lékařky, dát podnět Drážnímu úřadu k rozšíření na další, v úvahu přicházející, dopravce a provozovatele dráhy. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |