| Vznik události: | 28. 3. 2015, 8.38 h. |
| Popis události: | nedovolená jízda vlaku Nex 148359 za úroveň návěstidla zakazujícího jízdu, následná srážka s protijedoucím vlakem Pn 53668 a vykolejení. |
| Dráha, místo: | dráha celostátní, odjezdové návěstidlo S1 žst. Velké Žernoseky, km 412,135. Místo srážky se nacházelo mezi železničními stanicemi Velké Žernoseky a Litoměřice dolní nádraží, 1. traťová kolej, km 411,153. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); AD Cargo, a. s. (dopravce vlaků Nex 148359 a Pn 53668). |
| Následky: | 1x zranění; celková škoda 24 488 311 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | nedovolená jízda vlaku Nex 148359 do mezistaničního úseku mezi žst. Velké Žernoseky a žst. Litoměřice dolní nádraží, který byl obsazen protijedoucím vlakem Pn 53668. |
| Přispívající faktor: | absence technických prostředků zabezpečení, které by při pochybení (omylu nebo selhání) strojvedoucího aktivním zásahem do řízení vlaku zabránily nedovolené jízdě vlaku za hlavní návěstidlo zakazující jízdu. |
| Zásadní příčina: |
nedodržení technologických postupů provozovatele dráhy osobou řídící HDV vlaku Nex 148359 nezastavením vlaku před návěstí „Stůj“ odjezdového návěstidla S1 v žst. Velké Žernoseky. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Dopravci ČD Cargo, a. s.: • ve vnitřním předpisu – Směrnici PERs-25-B-2012 blíže specifikovat tzv. „nedostatky v činnosti osob související se zdravotním stavem a okolnosti svědčící o změně zdravotní způsobilosti k vykonávané činnosti“, které mohou ovlivnit bezpečnost drážní dopravy; • vybavit HDV provozované v oblasti aktivního režimu železničních rádiových systémů GSM-R a TRS takovým technickým a softwarovým vybavením, aby byla HDV při aktivaci funkce „Generální Stop“ zastavena nezávisle na činnosti strojvedoucího. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |