| Vznik události: | 29. 3. 2019, 17.18 h. |
| Popis události: | nezajištěná jízda (samovolné ujetí) parní lokomotivy z vlečkové koleje č. 102, vlečky Vlečka DPOV Veselí nad Moravou, přes kolej vlečky ČD, a. s. – Veselí nad Moravou, na kusou kolej č. 9a celostátní dráhy, kde se srazila se zarážedlem na konci koleje a vykolejila. |
| Dráha, místo: | k nezajištěné jízdě došlo na dráze železniční, kategorie vlečka, Vlečka DPOV Veselí nad Moravou, koleji č. 102 (774 metrů od místa vykolejení), na dráze železniční, kategorie vlečka, ČD, a. s. – Veselí nad Moravou, a na dráze železniční, kategorie celostátní, Velká nad Veličkou státní hranice – Veselí nad Moravou, železniční stanice Veselí nad Moravou, přičemž místo srážky se zarážedlem se nacházelo na konci kusé koleje č. 9a, v km 88,566. |
| Zúčastněni: | DPOV, a. s. (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (provozovatel dráhy, provozovatel lokomotivního kotle); Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy). |
| Následky: | 1 zraněná osoba; celková škoda 352 416 Kč. *) *) Výše škody ke dni zpracování ZZ nebyla konečná. |
| Bezprostřední příčina: | zborcení přítokové roury (přivádějící páru k parnímu stroji lokomotivy) způsobené vnějším přetlakem a protržení stěny v oblasti jejího ztenčení. |
| Přispívající faktor: | absence média nutného k ovládání lokomotivního servomotorického vratného zařízení ČKD a tlakové brzdy na lokomotivě. |
| Zásadní příčina: | • lokální a značně nerovnoměrné korozní ztenčení tloušťky stěny přítokové roury (přivádějící páru k parnímu stroji lokomotivy); • nezjištění kritického ztenčení tloušťky stěny přítokové roury (přivádějící páru k parnímu stroji lokomotivy) a vznikajícího postupného elastického zborcení této roury. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: • v rámci své činnosti jako národního bezpečnostního orgánu přijetí opatření, které zajistí u provozovatele lokomotivního kotle společnosti České dráhy, a. s., aby: ◦ minimálně v rámci konání prohlídek a zkoušek lokomotivních kotlů v provozu u všech jím v úvahu připadajících provozovaných parních lokomotiv byla provedena kontrola stavu (včetně měření tloušťky stěn) přítokových rour (přivádějících páru k parnímu stroji lokomotivy) a rovněž byl při těchto kontrolách vizuálně zjištěn vnější a vnitřní stav povrchu předmětných rour, ◦ na základě vyhodnocení a výsledků kontrol dle předchozího bodu zajistil výměnu nevyhovujících přítokových rour (přivádějících páru k parnímu stroji lokomotivy); ◦ komplexně aktualizoval stávající vnitřní předpisy o provozování určených technických zařízení – lokomotivních kotlů nebo vydal nový, případně obecně platný vnitřní předpis o provozování určených technických zařízení, kam by se daly lokomotivní kotle zahrnout, v jejichž rámci bude zohledněn nepravidelný provoz lokomotivních kotlů a celková změna přístupu k jejich provozování; ◦ aktualizace nebo vydání nových vnitřních předpisů dle předchozího bodu bylo provedeno nejpozději do doby nejbližšího podání žádosti o vydání osvědčení dopravce podle § 34h zákona č. 266/1994 Sb., kdy již tyto vnitřní předpisy budou k této žádosti přiloženy; • přijetí vlastního opatření směřujícího k realizaci výše uvedených bezpečnostních doporučení i u ostatních v úvahu připadajících provozovatelů parních lokomotiv v České republice. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |