| Vznik události: | 29.07.2011 15:12 |
| Popis události: | zranění nezletilé cestující, která vystoupila z vlaku Os 4813 před vjíždějící vlak Os 4814 na místě, které nebylo určeno pro nástup a výstup cestujících. |
| Dráha, místo: | dráha celostátní Brno hlavní nádraží – Jihlava, žst. Vladislav, SK č. 2, km 43,905. |
| Zúčastněni: | České dráhy, a. s. (dopravce vlaků Os 4813 a Os 4814); Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy). |
| Následky: | lehké zranění nezletilé cestující; hmotná škoda nevznikla. |
| Bezprostřední příčina: | výstup cestujících z vlaku na dráhu na místě, které nebylo k tomu určené; |
| Přispívající faktor: | ze strany cestujících nedbání přiměřené opatrnosti dané povahou drážní dopravy v místě veřejnosti nepřístupném. |
| Zásadní příčina: | 1) uvedení cestujích v pochybnost spuštěním automatického hlášení palubního informačního systému, které ohlásilo „zastávka Vladislav“ na místě, které nebylo určeno pro nástup a výstup cestujících; 2) utvrzení pochybnosti cestujících odblokováním centrálně uzavíraných zavíraných dveří vlaku. |
| Systémová příčina: | vnitřní předpisy provozovatele dráhy neřeší, jakým způsobem mají členové doprovodu vlaku s přepravou cestujících zajistit bezpečnost cestujících v případě, že vlak s přepravou cestujících mimořádně zastaví na místě mimo širou trať, které není určené k nástupu a výstupu cestujících. |
| Bezpečnostní doporučení: | Dopravci ČD, a. s.: 1) ve všech DV, která jsou vybavena hlášením palubního informačního systému, které se automaticky spouští odblokováním centrálně uzavíraných dveří, kde však strojvedoucí nemá možnost toto automatické hlášení obsluhou ovládacího prvku na svém stanovišti vyřadit z činnosti v případě, kdy potřebuje toto blokování mimořádně uvolnit, vybavit neprodleně, resp. v nejkratším možném termínu tato stanoviště takovým ovládacím prvkem, který by strojvedoucímu umožnil v případě potřeby automatické hlášení palubního informačního systému vypnout (vyřadit z činnosti); 2) vybavit tímto ovládacím prvkem všechna DV, která budou do provozu zařazena nově. Provozovateli dráhy Správa železniční dopravní cesty, státní organizace: zapracovat do vnitřního předpisu SŽDC (ČD) D2 ustanovení, řešící zajištění bezpečnosti cestujících v případě, kdy vlak s přepravou cestujících mimořádně zastaví na jakémkoliv místě i mimo širou trať, které není určené k nástupu a výstupu cestujících. Drážnímu úřadu: v souladu s ustanovením přílohy č. 7 k vyhlášce č. 376/2006 Sb., Drážní inspekce doporučuje Drážnímu úřadu přijetí vlastních opatření, směřujícího k zajištění realizace výše uvedených bezpečnostních doporučení i u ostatních dopravců, kteří používají DV, u nichž se odblokováním centrálně uzavíraných dveří automaticky spustí hlášení palubního informačního systému dle bodu 1) tohoto bezpečnostního doporučení a i u ostatních provozovatelů drah celostátních a regionálních dle bodu 2) tohoto bezpečnostního doporučení. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |