| Vznik události: | 03.09.2009 08:30 |
| Popis události: | vykolejení dvou drážních vozidel při posunu |
| Dráha, místo: | dráha – vlečka „Vlečka Tonaso a.s.“, zaústěná do 2. traťové koleje, výhybkou č. 1 v km 522,245 mezi železničními stanicemi Ústí nad Labem sever a Povrly, km 0,091, kolej č. 48a |
| Zúčastněni: | ESON, s. r. o. (dále též provozovatel dráhy – vlečky) se sídlem Krakovská 1346/15, 110 01 Praha 1, Nové Město ČD Cargo, a. s. (dále též dopravce) se sídlem Praha 7, Holešovice, Jankovcova 1569/2c |
| Následky: | celková škoda činí 115 000,- Kč |
| Bezprostřední příčina: | zahájení posunu přes výhybku v posunové cestě, která nebyla přestavena pro zamýšlený směr jízdy, ale do odbočného směru. |
| Přispívající faktor: | nebyl Drážní inspekcí zjištěn. |
| Zásadní příčina: | Činnosti při provozování dráhy a drážní dopravy na dráze – vlečce „Vlečka Tonaso a.s.“ prováděné při obsluze vlečky dopravcem vykonávaly osoby odborně nezpůsobilé, neboť neměly pro tyto činnosti složené odborné zkoušky předepsané provozovatelem dráhy – vlečky, nezúčastnily se jím stanoveného pravidelného školení a nebyly prokazatelně seznámeny s Technologickou dokumentací provozu na dráze – vlečce, zpracovanou v souladu s VPŘ. |
| Systémová příčina: | Drážní doprava nebyla provozována dle smlouvy č. 22D/9/2009, o provozování drážní dopravy na dráze – vlečce „Vlečka Tonaso a.s.“, uzavřené mezi dopravcem a provozovatelem dráhy – vlečky, a to zejména ignorováním povinnosti zajistit odbornou způsobilost zaměstnanců dopravce v souladu s touto smlouvou, nezpracováním Technologické dokumentace provozu na dráze – vlečce „Vlečka Tonaso a.s.“ a nerespektováním ustanovení vnitřních předpisů provozovatele dráhy – vlečky. |
| Bezpečnostní doporučení: | nebylo Drážní inspekcí vydáno. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné událost |