| Vznik události: | 02.02.2011 08:22 |
| Popis události: | Srážka vlaků Os 18003 a Mn 88850 s následným vykolejením vlaku Os 18003. |
| Dráha, místo: | Dráha železniční, kategorie regionální Číčenice – Volary, km 4,048 mezi železniční stanicí Číčenice a dopravnou Vodňany, zjednodušené řízení drážní dopravy. |
| Zúčastněni: | SŽDC, s. o. (provozovatel dráhy), ČD, a. s. (dopravce vlaku Os 18003), ČD Cargo, a. s. (dopravce vlaku Mn 88850). |
| Následky: | 1 osoba usmrcena, újma na zdraví 15 osob, tj. 6 těžkých a 4 lehká zranění cestujících, 4 „ostatní“ pracovních úrazy a 1 „těžký“ pracovní úraz zaměstnanců dopravců, celková škoda 6.820.615 Kč, přerušení provozování dráhy a drážní dopravy 8:38 hodin. |
| Bezprostřední příčina: | 1. Nesprávné požádání dirigujícího dispečera strojvedoucím vlaku Os 18003 již v dopravně Bavorov o svolení k odjezdu až do přilehlé žst. Číčenice, přestože měl stanovenou ohlašovací povinnost ještě v mezilehlé dopravně Vodňany. 2. Nesplnění ohlašovací povinnosti strojvedoucího vlaku Os 18003 v dopravně Vodňany, který po příjezdu do ní nepožádal dirigujícího dispečera o souhlas k odjezdu do žst. Číčenice a s vlakem Os 18003 nedovoleně odjel, aniž by vyčkal příjezdu protijedoucího vlaku Mn 88850. 3. Svolení dirigujícího dispečera žst. Prachatice strojvedoucímu vlaku Os 18003 k jízdě z dopravny Bavorov až do žst. Číčenice. 4. Souhlas dirigujícího dispečera žst. Prachatice výpravčímu žst. Číčenice k jízdě vlaku Mn 88850 z Číčenic do Vodňan. |
| Zásadní příčina: | Zásadní příčinou mimořádné události bylo pochybení lidského faktoru – strojvedoucího vlaku Os 18003. Lidská chyba se projevila přehlédnutím a chybným vyhodnocením nastalé situace. |
| Systémová příčina: | Příčinou, která je způsobena předpisovým rámcem a v používání systému zajišťování bezpečnosti, je neprovozování bezpečnostního systému bránícímu selhání lidského činitele při vydání a aplikování vzájemně kolizních pokynů zaměstnanci provozovatele dráhy a dopravců na předmětné dráze. |
| Bezpečnostní doporučení: | 1. Provozovateli dráhy, kterým je Správa železniční dopravní cesty, státní organizace, a provozovatelům drážní dopravy, kterými jsou ČD, a. s., a ČD Cargo, a. s.: A) Instalovat na tratích, kde se používá zjednodušené řízení drážní dopravy dle § 19 vyhlášky č. 173/1995 Sb., kterou se vydává dopravní řád drah, ve znění pozdějších předpisů, přednostně na železniční regionální trati Číčenice – Volary, vzhledem k opakovanému vzniku závažných nehod a vzhledem ke značné intenzitě drážní dopravy na této dráze, technické (zabezpečovací) zařízení, kterým se vyloučí možné selhání lidského činitele v zájmu bezpečného provozování dráhy a drážní dopravy a tím vznik závažných nehod, nehod a ohrožení v drážní dopravě, tj. především nedovolené odjezdy vlaků z dopraven, které byly příčinou vzniku již třech závažných nehod na předmětné dráze. B) Provést úpravu technologických postupů ve stanovení kontrolních mechanizmů k zabránění selhávání lidského činitele, především k odstranění rutinního jednání provozních zaměstnanců. 2. Provozovateli drážní dopravy, kterým jsou ČD, a. s., v součinnosti s výrobcem DV řady 814/914 Regionova, kterým je Pars nova, a. s.: Upravit v bodě 6 této zprávy uvedené konstrukční prvky interiéru motorových jednotek řady 814/914 tak, aby byla zvýšena bezpečnost strojvedoucího a cestujících v případě vzniku obdobné MU. 3. Národnímu bezpečnostnímu orgánu, kterým je Drážní úřad: A) Přijetí vlastního opatření směřujícího k zajištění realizace výše uvedených bezpečnostních doporučení i u ostatních provozovatelů dráhy regionální a ostatních zúčastněných dopravců. B) Posoudit: a) zda na základě zjištěných skutečností DV řady 814, 914 (014) odpovídají svou konstrukcí a technickým stavem požadavkům bezpečnosti dopravy, obsluhujících a přepravovaných osob ve smyslu § 43 odst. 1 zákona č. 266/1994 Sb.; b) zda současný stav uvedených DV nevyžaduje opatření ve smyslu ustanovení § 44 odst. 2 zákona č. 266/1994 Sb. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |