| Vznik události: | 5.6.2011 12:24 |
| Popis události: | vybočení bezstykové koleje pod vlakem Vn 52061 a následné vykolejení jeho třinácti TDV. |
| Dráha, místo: | dráha celostátní, 315A, Nezamyslice – Brno hl. n., mezistaniční úsek Vyškov na Moravě – Ivanovice na Hané, km 50,765. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (vlastník a provozovatel dráhy); ČD Cargo, a. s. (dopravce vlaku Vn 52061). |
| Následky: | nedošlo k usmrcení ani zranění osob; celková škoda 1.039.368,65 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | • nevyhovující celkový technický stav bezstykové koleje v úseku Vyškov na Moravě – Ivanovice na Hané, který bezprostředně ohrožoval bezpečnost drážní dopravy; • nedostatečná a z hlediska zajištění bezpečnosti provozu drážní dopravy, neodpovídající reakce provozovatele dráhy na vzniklou situaci, vzhledem k závažnosti opakovaných hlášení o stejné závadě na bezstykové koleji. |
| Přispívající faktor: | • vytvoření pevného, tzv. kotevního místa v dilatující bezstykové koleji s vážně narušenou držebností upevňovadel; • značné stáří velmi provozně zatížené bezstykové koleje pořízené v roce 1986. |
| Zásadní příčina: | • provozovatelem dráhy dlouhodobě nedůsledně prováděné pravidelné kontroly a prohlídky na úrovni provozní i výkonné jednotky; • nezjištění rozsahu nevyhovujícího technického stavu upevnění kolejnic a pryžových podložek pod patami kolejnic; • špatná a nedostatečná údržba bezstykové koleje, zásadně přispívající k jejímu výslednému špatnému technickému stavu; • nevyhovující stav upevnění a pryžových podložek pod patami kolejnic; • dlouhodobě neodstraněná opakovaně zjištěná směrová závada. |
| Systémová příčina: | • vzhledem k rozsahu kontrolami zjištěných závad na bezstykových kolejích v celé síti drah provozovaných Správou železniční dopravní cesty, státní organizací, se jedná o naprosté selhání celého kontrolního systému v systému zajišťování bezpečnosti provozovatele dráhy. Docházelo dlouhodobě a plošně ke špatnému vykonávání kontrolní činnosti ve vztahu k bezstykové koleji na úrovni provozních i výkonných jednotek, kdy nebyl kontrolami na různých stupních odhalen závažný zdroj ohrožení dráhy. Jde tak o dlouhodobé a opakované selhávání celého systému zajišťování bezpečnosti. |
| Bezpečnostní doporučení: | Provozovateli dráhy, Správě železniční dopravní cesty, se doporučuje: 1) stanovit maximální dobu životnosti pryžových podložek pod patou kolejnice z důvodu jejich prokazatelné degradace vlivem provozu a klimatických podmínek; 2) stanovit maximální hodnoty opotřebení pryžových podložek pod patou kolejnice a maximální počet takto opotřebených podložek na určený úsek trati, při jehož dosažení bude nutné uskutečnit výměnu pryžových podložek pod patou kolejnice nebo přijmout účinná opatření pro zajištění bezpečnosti; 3) stanovit maximální dobu životnosti nebo maximální hodnotu opotřebení dvojitých pružných kroužků v případě jejich umístění v uzlu upevnění kolejnice k podkladnici; 4) do příchodu zvýšených teplot v roce 2012 provést mimořádnou kontrolu technického stavu pryžových podložek pod patou kolejnice na všech bezstykových kolejích starších 10 let; 5) do příchodu zvýšených teplot v roce 2012 provést mimořádnou kontrolu technického stavu a zachování pružících schopností dvojitých pružných kroužků na všech bezstykových kolejích starších 10 let; 6) do příchodu zvýšených teplot v roce 2012 provést mimořádné ověření znalostí u všech vedoucích zaměstnanců, kteří se podílejí na kontrolní činnosti, údržbě a odstraňování závad na bezstykové koleji; 7) zpracovat analýzu všech možných pracovních úkonů a činností potřebných při údržbě a kontrolách tratí, stanovit průměrnou časovou náročnost a výsledky analýzy porovnat se skutečnými personálními kapacitami, které jsou pro tyto činnosti k dispozici. Na základě výsledků přijmout další případná opatření. Drážnímu úřadu se doporučuje: přijetí vlastního opatření, směřujícího k zajištění realizace výše uvedených bodů 1), 2), 3), 4) a 5) bezpečnostního doporučení i u ostatních provozovatelů drah železničních v České republice. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |