| Vznik události: | 28. 6. 2019, 12.51 h. |
| Popis události: | nezajištěná jízda vlaku Os 15048 s jeho následným vykolejením. |
| Dráha, místo: | dráha železniční, kategorie regionální, Choceň – Litomyšl, dopravna D3 Vysoké Mýto, výhybka č. 1, km 7,489. Místo vykolejení je v km 7,4945 ve výhybce č. 1. |
| Zúčastněni: | Správa železniční dopravní cesty, státní organizace (provozovatel dráhy); České dráhy, a. s. (dopravce vlaku Os 15048). |
| Následky: | k újmě na zdraví osob nedošlo, celková škoda činí 454 361 Kč. |
| Bezprostřední příčina: | nerespektování pokynu provozovatele dráhy dávaného světelným návěstidlem výhybky se samovratným přestavníkem Sv1 dopravny D3 Vysoké Mýto, které nenávěstilo návěst „Jízda zajištěna“. |
| Přispívající faktor: | strojvedoucím v přípravě zvolený způsob jízdy vlaku Os 15048 v dopravně D3 Vysoké Mýto, tolerovaný na něj dozírajícím strojvedoucím, jenž byl založený na předpokladu, že světelné návěstidlo výhybky se samovratným přestavníkem Sv1 bude návěstit návěst „Jízda zajištěna“. |
| Zásadní příčina: | nezastavení vlaku Os 15048 před výhybkou č. 1 dopravny D3 Vysoké Mýto a nezkontrolování jejího správného přestavení. |
| Systémová příčina: | nebyla Drážní inspekcí zjištěna. |
| Bezpečnostní doporučení: | Drážnímu úřadu: • v návaznosti na již dříve vydané bezpečnostní doporučení obsažené ve Zprávě o výsledcích šetření mimořádné události, č. j.: 6-1527/2018/DI, ze dne 5. 3. 2019, přijmout vlastní opatření, které ve spolupráci s provozovateli drah železničních, kategorie regionální, zajistí, aby u výhybek se samovratným přestavníkem na tratích se zjednodušeným řízením drážní dopravy pojížděných vlaky, jež jsou osazeny světelným návěstidlem výhybky se samovratným přestavníkem, byla aktivní návěst „Jízda zajištěna“ návěstěna daným světelným návěstidlem doplněna o aktivní návěst zakazující jízdu pro případ, kdy výhybka v samovratném režimu není správně přestavena v přednostní poloze; • přijmout vlastní opatření, které zajistí úpravu (rozšíření) stávajícího způsobu nabývání základních obecných znalostí, dovedností a postupů, nezbytných pro řízení drážního vozidla a výkon činnosti strojvedoucího, o povinné absolvování výcviku pro získání prvotních praktických návyků řešení situací vyžadujících okamžitou reakci na bezprostřední ohrožení bezpečného provozování drážní dopravy pro odvrácení vzniku MU nebo snížení jejich následků, a to ještě před započetím praktického jízdního výcviku při řízení jízdy vlaku; • přijmout vlastní opatření, které zajistí „přemístění“ stávající záklopky záchranné brzdy v kabině strojvedoucího drážních vozidel řady 814 a 914 z pravé strany ovládacího pultu stanoviště strojvedoucího nebo zřízení duplicitní záklopky záchranné brzdy na takové místo, aby ji mohla v situaci bezprostředního ohrožení bezpečného provozování drážní dopravy snadno použít také druhá osoba v kabině strojvedoucího sedící na nouzovém sedadle nebo stojící vlevo vedle osoby řídící drážní vozidlo. |
| Závěrečná zpráva: | Závěrečná zpráva o výsledcích šetření mimořádné události |